행복놀이 도우미 자원봉사 활동 지원서

성 명

생년월일

연락처

주 소

자원봉사

신청동기

자원봉사

활동 가능시간

월요일 시 분 ~ 시 분 까지

화요일 시 분 ~ 시 분 까지

목요일 시 분 ~ 시 분 까지

금요일 시 분 ~ 시 분 까지

기타사항

(○/×)

국민기초생활보장법에 의한 수급자 여부 ( )

타 정부 부처에서 추진 중인 일자리 사업 참여자 ( )

개인정보 수집 및 이용 동의

개인정보 수집항목 : 생년월일, 연락처

개인정보 수집 및 이용 목적 : 기초학습도우미제 활동 지원서 접수

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본인은개인정보보호법」「동법 시행령」,동법 시행규칙에 의거 본인의 개인정보 수집 및 용에 동의합니다.

동의 거부권리가 있으며 거부 시 활동 지원서 접수가 불가피하오니 양지하시기 바랍니다.

2019. 10.

동의자 : 성명 (인 또는 서명)

위와 같이 기초학습도우미제 자원봉사 활동을 지원합니다.

2019. 10. .

지 원 자 : (인)

정산초등학교장 귀하