수험

번호

※

중학교입학자격검정고시응시원서

접수

번호

※

성명

한글 : 한자 :

주민등록번호

주소

전 화 번 호

일반전화)

휴대전화)

사진

(3×4㎝)

중학교 입학자격 검정고시에 응시하고자 정해진 서류를 갖추어 지원합니다.

2011년 월 일

지원자 (인)

충청남도교육감 귀한

합격증서 수령방법

(해당란에 ○표)

우편수령

방문수령

고시과목

필 수 과 목

선 택 과 목

국어

사회

과학

수학

도덕

체육

음악

미술

실과

영어

응시구분

비

고

1) ※란은 응시자가 기입하지 않음

2) 응시구분 란에는 해당과목에 “○”으로 표시하고 면제를 원하는 과목은 점수를 기입

3) 면제과목에 대하여는 과목 합격증명서를 첨부하고 점수 기재

4) 지원자중 시각장애 및 뇌병변장애인은 아래 ( )안에 신체 부자유 사항을 기입

( )

수 험 표

사 진

(3×4㎝)

수험번호

※

접수번호

※

성 명

주민등록번호

고시과목

필 수 과 목

선 택 과 목

국어

사회

과학

수학

도덕

체육

음악

미술

실과

영어

응시구분

2011년 월 일

충 청 남 도 교 육 감

합격증서 수령 방법

(해당란에 ○표)

우편발송

방문수령

※ 유의사항

1. 성명 : 정자로 정확히 기재하십시요.

2. 주민등록번호 : 주민등록상의 주민등록번호를 정확하게 기재하십시요.

(증명서상의 이름 또는 주민등록번호가 현재 주민등록상 이름 또는 주민등록 번호와 다른 분은 변경사유가 명시된 가족관계증명서(기본증명서) 또는 주 민등록초본을 첨부하십시요)

3. 주소 : 우편번호와 주소를 번지까지 정확하게 기재하십시요.

- 우편물 수령이 가능한 주소로 입력하시기 바랍니다.(합격증명서)

4. 전화번호 : 지역번호를 포함하여 정확히 기재하십시요.

- 반드시 응시자 본인과 통화가 가능한 전화번호를 기재하십시요

5. 응시여부 : 응시하고자 하는 해당 과목 란에 “○”표를 기재하십시요

6. 장애인 시험편의(대독․대필) 제공을 요청하실 경우에는【장애인 편의 제공 신청서】를 반드시 제출하여 주시기 바랍니다.

※신청서 작성 시 반드시 편의제공을 필요로 하는 곳에 “○”표로 표시

7. 합격증서 수령방법에 “○”로 표시하여 주시기 바랍니다.

※합격증서 방문수령은 해당 원서접수 기관에서 수령하실 수 있습니다.

8. 과목합격자는 과목합격 증명서의 과목별 점수를 응시과목에 기재【과목합격자만 해당됨.】

9. 수험표와 응시원서의 성명, 주민등록번호, 응시과목은 동일하게 작성