학생상담자원봉사자 지원서
사 진
(3×4㎝)
성 명
한 글
생년월일
한 자
주 소
( - )
휴 대 폰
전공과목
E-mail
자택전화
출 신
학 교
19 . . .
고등학교 졸업
상담
관련
자격증
1.
19 . . .
졸업
2.
. . .
졸업
3.
. . .
졸업
4.
경 력
기 간
기 관 명
직 책
~
~
상 담
연 수
기 간
훈 련 명
훈 련 기 관
~
~
본인은 회칙을 준수하고, 범죄경력사실조회에 동의하며,
위와 같이 상담자원봉사활동을 하고자 소정의 서류를 제출합니다.
2020년 9월 일
지원인 (인)
충청남도청양교육지원청 교육장 귀하
개인정보 수집 ․이용․제공에 관한 동의서
충청남도청양교육지원청은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 소속 직원들의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.
1. 개인정보 수집 및 이용주체
◦ 충청남도청양교육지원청에 귀하께서 제출하는 개인정보자료는 충청남도청양교육지원청이 관리하며, 향후 관리책임은 충청남도청양교육지원청에 있습니다.
2. 제공 받는 자
◦충청남도교육연구정보원 업무담당 부서(진로진학부)
3. 수집・이용・제공 목적
◦학생상담자원봉사자 명부작성, 활동비지원금 지급, 연수 신청 및 안내, 사례집 발간 등 관련 정보 안내
4. 수집하는 개인정보 항목
◦수집정보 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호(핸드폰), 학력 및 경력
5. 개인정보의 보유 및 이용기간
◦작성하신 개인정보는 1년 단위로(매년 12월) 당해년도 활동 종료 시까지 보관됩니다.
◦다만, 개인정보 제공자께서 삭제를 요청하실 경우 해당정보를 삭제합니다.
※ 상기자는 개인정보 보호법 제15조 제2항 제4호에 따라 개인정보를 수집 및 이용에 과하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 불이익이 있을 수 있습니다.
개인정보 수집・이용・제공에 동의합니다. □동의 □미동의
2020. .
동의자 성명 : (서 명)
충청남도청양교육지원청 교육장 귀중
성범죄 경력조회 신청서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 신청서
접수번호
접수일자
처리일자
처리기간
즉시
신청인
성 명
주민등록번호
-
기관명
주 소
(전화번호: )
대상자
성 명
한글(또는 한자)
영문(외국인의 경우 기입)
주민등록번호
-
외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호를 기입
주 소
취업(예정)직위
「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조와 「아동복지법」 제29조의3에 따라 우리 시설 또는 기관의 취업ㆍ노무 제공(예정)자에 대하여 성범죄경력 및 아동학대 관련 범죄전력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
년 월 일장
신청인
(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
신청인
제출 서류
1. 아동ㆍ청소년 관련기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료(인ㆍ허가증 또는 사업자등록증 사본 등) 1부
2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부
수수료
없 음
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 한글 또는 영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
2. ‘신청인’은 아동청소년 관련기관 등의 장이며, 대상자가 2명이상일 경우 대상자 명단을 별도로 첨부하여 신청할 수 있습니다.
처리절차
신청서 작성
▶
접 수
▶
대상자 확인
(적합, 부적합)
▶
통보
신청인
경찰관서장
경찰관서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]
성범죄 경력 조회 동의서 및 아동학대 관련 범죄전력조회 동의서
대상자
성 명
한글(또는 한자)
영문(외국인의 경우 기입)
주민등록번호
-
외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
전화번호
본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일장
동의자
(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]