[붙임 1]

2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험

제1차 시험 합격자 증명서류 제출 목록표

■ 인적 사항

응시과목

수험번호

성명

(서명또는인)

■ 제출 서류 내용

제출 대상		제출여부 (제출시 ○표)	제출 서류
1. 공통	졸업자		ㆍ교원자격증 사본
	교원자격증 취득예정자		ㆍ교원자격취득 예정증명서, 표시과목이 기재된 교직과정이수 예정확인서, 복수·부전공이수 예정확인서 중 해당 서류
2. 병역 의무이행자	병역필로 표기한 자		ㆍ주민등록표 초본(병역사항 포함)
	병역 복무 중인 전역예정자		ㆍ전역 예정증명서 또는 전역 예정일이 기재된 군복무확인서 ※ 원서 접수 마감일(2020.10.23.)기준 6개월 이내에 전역(복무 만료) 예정인 자
3. 장애인편의 지원 신청자			ㆍ장애인편의 지원 신청서(제2차 시험용) [붙임2-3 서식]
			ㆍ장애인 증명서, 의사 진단서, 의사 소견서(청각 장애에 한함) 등 장애인 편의 지원 신청 붙임 서류
4. 실기시험 대상자 (음악 과목만 해당)			ㆍ제2차 시험 실기시험 신청서[붙임4 서식] -응시 과목, 선택 종목·분야 등을 표기한 신청서 원본 ※ 신청서 제출 기간 후에 선택 종목·분야 변경 불가

[붙임 2-1] [제1차 시험용]

2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험

장애인등 편의 지원 신청서

■ 인적 사항

응시과목		생년월일
성 명		전화번호	휴대전화( )/자택( )

■ 장애(상이)유형 및 정도, 편의 지원 신청 사항(해당되는 장애유형 옆에 장애 정도를 기재)

장애종류

정도

편의 제공 신청 사항(해당란에 “○”표시)

시간연장

문제지 및 답안지 형태(택1)

기타

1.2배

1.5배

점자문제지 점자답안지

컴퓨터(PC)

확대문제지

축소문제지 (71%) (확대 독서기 사용자)

별도 시험실 (좌석 간격조정)

휠체어 전용책상 (휠체어 사용자)

수화 통역사 배치

서면안내 자료제공

음성지원· 답안작성

답안작성

글자 13P

글자 18P

글자 30P

지체 장애

상지

하지

뇌병변장애

시 각 장 애

장애정도가 심하거나 점자 사용 필요

장애정도가 심하지 않거나 점자 사용 필요없음

청각장애

보조 공학기기 지참 허용 및 특이 사항

※ 기재(예: 확대 독서기, 확대경 지참 등)

※ 공고문을 참조하여 장애유형 및 정도별로 신청 가능한 사항에 한하여 신청하여야 함.

(X표는 지원 불가)

※ 문제지 및 답안지 형태는 1가지만 선택 가능함. 다만, 확대문제지 및 축소문제지를 신청하는 경우 답안작성PC 중복 선택 가능함.

※ 시각장애인이 음성 지원 PC를 신청한 경우 답안은 PC로만 작성함.(점자 문제지를 기본 제공)

※ 시각장애인이 음성 지원 PC를 신청하여도 음성 지원 제공이 불가한 문항이 있을 경우 점자로 문제를 제공함.

본인은 장애인(「장애인 고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조에 해당) 편의 지원을 상기와 같이 신청하며, 구체적인 사항은 귀 기관에서 최종 확정한 내용에 따르겠습니다.

붙임 1. 장애인 증명서[장애인등록증, 장애인복지카드, 국가유공자등록증(상이등급 기재), 보훈보상대상자증(상이등급 기재)] 사본 1부(장애인의 경우).

2. 의사진단(소견)서[편의 지원 신청 시 의사진단(소견)서 제출 해당자] 1부.

2020. . .

신청인: (서명 또는 인)

충청남도교육감 귀하

[붙임 2-2] [제1차 시험용](제2차 시험의 교수·학습지도안 작성 포함)

2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험

임신부 편의 지원 신청서

■ 인적 사항

응시과목		생년월일
성 명		전화번호	휴대전화( )/자택( )

■ 임신부 편의 제공 신청 사항

편의 제공 내용	신청여부(해당란 “○” 표시)
책상 높낮이 조절
시험 중 화장실 사용 허용
별도 시험실 배정(좌석 간격 조정)

※ 화장실 사용과 관련된 모든 시간〔이동 및 화장실 대기시간(2인 동시 사용금지), 감독관 소지품 검사 등〕은 시험 시간에 포함됨을 알려 드립니다.

붙임 의사진단(소견)서 1부.

2020. . .

신청인: (서명 또는 인)

충청남도교육감 귀하

[붙임 2-3] [제2차 시험용](수업실연·교직적성 심층면접)

2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험

장애인 편의 지원 신청서

■ 인적 사항

응시과목		수험번호
성 명		전화번호	휴대전화( )/자택( )

■ 장애(상이)유형 및 정도, 편의 지원 신청 사항(해당되는 장애유형 옆에 장애 정도를 기재)

장애유형		장애정도
편의 지원 신청 내용

※ 공고문을 참조하여 장애유형 및 정도별로 제2차 시험(수업실연·교직적성 심층면접)에 신청 가능한 사항에 한하여 필요한 편의 지원을 신청하여야 함.

본인은 「장애인 고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조에 해당하는 장애인으로서 편의 지원을 상기와 같이 신청하며, 구체적인 사항은 귀 기관에서 최종 확정한 내용에 따르겠습니다.

붙임 1. 장애인 증명서[장애인등록증, 장애인복지카드, 국가유공자등록증(상이등급 기재), 보훈보상대상자증(상이등급 기재)] 사본 1부.(단, 제1차 시험 시, 미제출자에 한함)

2. 의사진단(소견)서[편의 지원 신청 시 의사진단(소견)서 제출 해당자] 1부.

※ [붙임1·2] 서류는 응시원서 접수 시 스캔하여 제출하지 않았거나 기 제출 서류에 변동이 있는 경우만 제출

2020. . .

신청인: (서명 또는 인)

충청남도교육감 귀하

[붙임 3]

2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험

응시 수수료 면제(환불) 신청서

(사회취약계층 응시자만 해당)

■	응시과목	:
■	생년월일	:
■	성 명	:

■	응시 수수료 면제 대상(응시자 해당 여부 란에 “○” 표시)

면제 대상	응시자 해당 여부
「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자
「한부모가족지원법」에 따른 지원대상자

■ 응시 수수료 납부 내용(납부 방법 해당란에 “○” 표시하고 내용 작성)

납부 방법		비고
신용카드 결제 ( )	은행 계좌이체 ( )
ㆍ카드소유주명: ㆍ카드사명: ㆍ카드결제일자:	ㆍ계좌예금주: ㆍ이체은행명: ㆍ이체일자:

※ 카드사명 작성 예시: 롯데, 외환, 현대, 국민, BC, NH, 하나SK, 삼성 등

※ 이체은행명 작성 예시: 농협, 우리, 광주, 제일, 국민, 하나, 외환, 우체국 등

본인은 「충청남도 교육·학예에 관한 각종 수수료 징수 조례」 제6조 제1항의 수수료 면제 대상에 해당하여 위와 같이 응시 수수료 면제(환불)를 신청합니다.

붙임 면제 대상 증명 서류 1부.

2020. . .

신청인: (서명 또는 인)

충청남도교육감 귀하

[붙임 4]

■ 어디서나 교육민원처리제 운영규칙 [별지 제5호 서식] (준용)
위 임 장
위임 내용	2021학년도 사립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험 제1차 시험 합격자 각종 증명 서류 대리 접수
위임 받는 사람 (대리접수자)	성명 (서명 또는 인)		생년월일
	주소
	연락처(핸드폰/전화번호)		위임하는 사람과의 관계
위임하는 사람 (지원자)	성명		생년월일
	주소
	연락처(핸드폰/전화번호)
위와 같이 2021학년도 공립 중등학교교사 임용후보자 선정경쟁시험 제1차 시험 합격자 각종 증명 서류 대리 접수를 위임합니다.
		2021년 월 일
위임하는 사람		(서명 또는 인)
충청남도교육감 귀하
※ 위임하는 사람(지원자) 및 위임받는 사람(대리 접수자) 신분증 지참
유의 사항
다른 사람의 인장 도용 등에 대해 허위로 위임장을 작성 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232조의 규정에 의하여 사문서위조․변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[일반용지 54g/㎡]